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“間者并行,甚者獨行”臨床感悟

時間:2019-05-20 來源:中國中醫藥報4版 作者:毛德西

  ?臨床上常見本緩而標急者,如果不將“標急”制伏,所處緩勢的“本”也會向壞的方面轉化。這種標本緩急的治療方法不是一成不變的,而是由疾病所呈現的主要矛盾所確定的。

  ?凡有兩種以上證候出現者,要審清病勢,病勢不急不重者,可按“間者并行”治之;若有一種證候危急,短時間不予挽回則有惡化趨勢者,須按“甚者獨行”治之。

  “間者并行,甚者獨行”,出自《素問·標本病傳論》。

  《素問·標本病傳論》(以下簡稱《標本論》)是論述疾病的標本與治法的逆從,并對疾病的傳變與預后作了討論,故名“標本病傳論”。本文試就疾病的標本緩急及其“間者并行,甚者獨行”之治法,結合臨床實踐,略談己見,以正于同道。

  疾病有標本

  疾病在發生、發展過程中,是有標本區別的。何為標?何為本?這在經典著作中敘述是不一致的。以人與疾病而言,人為本,疾病為標;以醫者與病人而言,病人為本,醫者為標;以病機而言,病因為本,癥狀為標。《標本論》說:“病有標本”“先病而后逆者治其本,先熱而后生中滿者治其標,先病而后泄者治其本”。這里所說的標本,乃指發病之先后,先病為本,后病為標。王冰注:“本,先病;標,后病。”馬蒔亦說:“標者病之后生,本者病之先成。” 張景岳說:“病之先受者為本,病之后變者為標。生于本者,言受病之原根;生于標者,言目前之多變也。”就《標本論》而言,疾病的病因病機、原發病、先發病為本;后發病、繼發病、由病因病機而引發的病證為標。

  但標本是可以轉化的,原來是標的,可以轉化為本;而原來是本的,也可以轉化為標。這種轉化多是由外部因素的干擾,使得內部矛盾發生異向轉化。這在《傷寒論》中比較多見,如誤下、誤汗、誤吐、燒針等,使得元氣虛餒,陰津外泄,胃氣失和,痞積內生,形成陰陽乖戾之勢,如第131條云:“病發于陽,而反下之,熱入因作結胸。病發于陰,而反下之,因作痞也。所以成結胸者,以下之太早故也。”這里的“反下之”是錯誤的治法,體質強者,發為結胸;體質弱者,發為痞。這里的原發病變成了標,而繼發的結胸與痞成了本。所以張仲景予以大陷胸丸及半夏瀉心湯治療。

  治法有緩急

  緩與急相對,緩者,遲緩也;急者,急速也。緩者不必急,可后待之;而急者切勿緩,必先處治。“急則治其標,緩則治其本”這一治療大法,就是歷代醫家依據《標本論》與臨床實踐所總結出來的。就疾病的病勢而言,急則必先治之,緩則可以后治。一般的治療原則是先治本而后治標,或者說先治其病因,后治其癥狀;用《素問·至真要大論》的話說,就是“必伏其所主,而先其所因”。只有把致病的因素及其所導致的病理變化加以抑制和改變,其證候所呈現的癥狀才能消除。但在臨床上常可見到本緩而標急者,如果不將“標急”制伏,所處緩勢的“本”也會向壞的方面轉化。這種標本緩急的治療方法,不是一成不變的,而是由疾病所呈現的主要矛盾所確定的,正如《標本論》所言,“治反為逆,治得為從。先病而后逆者治其本,先逆而后病者治其本,先寒而后生病者治其本,先病而后生寒者治其本,先熱而后生病者治其本,先熱而后生中滿者治其標。”特別是對于二便的治療,多數是先治其標而后治其本。如《標本論》云:“小大不利治其標,小大利治其本。”若是先有大小便不利而生病者,則大小便不利為本,后生他病為標,此時應當遵循“先小大不利而后生病者治其本”的原則。

  “間者并行,甚者獨行”實例

  這里的“間”與“甚”“并”與“獨”兩兩互應。間者,言病情較輕;甚者,言病之情較重。張景岳云:“間者,言病之淺;甚者,言病之重。病淺者,可以兼治,故曰并行;病甚者,難容雜亂,故曰獨行。”并者,標本并治也;獨者,或治標或只能本,唯治一也。原義是說病證之輕淺者,標本并治;病證急重者,標本單獨施治,或治本,或治標,以求治之精專,挽救急重之疾。

  間者并行

  張仲景對《內經》之治法領悟頗深,并貼切地應用于臨床。如《傷寒論》第 301條:“少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃附子細辛湯主之。”本條為少陰病兼太陽表證的證治法,少陰陽虛不甚,太陽表證不急,表里同病,故宜標本同治。方取麻黃辛溫發汗以解表,附子辛溫扶陽以溫里,而以細辛通達內外,逐邪外出;表里同治,內外雙解。

  又如《傷寒論》第146條:“傷寒五六日,發熱微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支結,外證未去者,柴胡桂枝湯主之。”本條為太陽與少陽兩經并病。其機理為“表證雖不去而已輕,里證雖已見而不甚”(柯琴語),故仲景取桂枝之半,以解太陽未盡之邪;取柴胡之半,以解少陽之微結。由于樞紐不利,亦使外圍之屏障失卻護衛之功,猶如窗欞之合頁失靈,其窗葉自然不能開闔。故張仲景用小柴胡湯轉動樞紐,并用桂枝湯調和營衛,猶如旋轉合頁,使窗欞轉動有序。正如明代盧之頤所說,“小柴胡復桂枝湯各半,憑樞葉開,并力回旋,外入者內出,上下者下上矣。”它如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯、桂枝加大黃湯等,皆為“間者并行”之證治法。

  臨床上常常見到咳喘與胃痞并存的病人,咳喘病在肺臟,胃痞病在脾胃,脾(胃)與肺是母子關系,一般可采用“間者并行”之法,如培土生金法(虛則補其母),或肅肺和胃法(實則瀉其子),前者如香砂六君子湯,后者如小陷胸湯等。

  甚者獨行

  《傷寒論》91條云:“傷寒,醫下之,續得下利,清谷不止,身疼痛者,急當救里;后身疼痛,清便自調者,急當救表。救里宜四逆湯;救表宜桂枝湯。”這是一條“甚者獨行”的治法實例。醫者用下法治療傷寒表證,肯定是錯誤的。出現下利清谷不止的急癥,雖然與表證身痛并存,但此時“下利清谷”為標、為急,而身疼痛為本、為緩,依據“急則治其標,緩則治其本”的法則,當以治“下利清谷”為先,治“身疼痛”為后。所以張仲景先以四逆湯治療“下利清谷”,待“下利清谷”愈后,再以桂枝湯治療“身疼痛”。

  又如不少醫生都遇到過這樣的病例,患有腦梗塞或心肌梗死的病人,出現非常痛苦的便秘。一般而論,腦梗塞或心肌梗死與便秘同時出現,心腦梗塞為本,便秘為標。便秘可以緩緩治,而心腦梗塞的治療刻不容緩。但有的病人便秘已經影響到生命質量,如若不立即解決,心腦梗塞就會向更壞的方面轉化。正如《素問·玉機真臟論》所言,“脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀,此為五實。”此五者(特別是“腹脹、前后不通”),皆為病勢危急之候,若不先治之,每會導致嚴重惡果。一位患心肌梗死老人(72歲),由人攙扶前來就診,開口便言,“醫生,快救救我吧,七天沒有排便了,快憋死我了!”對此病例,必須以通便為先。余用生白術60克,火麻仁30克,生決明子30克,牽牛子10克,全瓜蔞30克,炒杏仁10克,炒萊菔子30克,生甘草10克。急煎服用。一日用兩劑藥,分四次服用。至后夜,大便果然通下,病人對家人說,“真舒服,真舒服!”后用保元生脈飲合增液湯加減治其原發病,病情很快得到緩解。

  就“間者并行,甚者獨行”而言,關鍵在于認清病勢之緩急與病情之輕重。凡有兩種以上證候出現者(一種疾病亦會有兩種證候),要認真審清病勢,病勢不急不重者,可以按“間者并行”治之;若有一種證候危急,短時間內不予挽回則有惡化趨勢者,必須按“甚者獨行”治之。“知標本者,萬舉萬當,不知標本,是謂妄行。”(《標本論》)這是臨床醫生必須明白的道理。(毛德西 河南省中醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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