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張正元運用經方治療痞證經驗

時間:2019-06-13 來源:中國中醫藥報4版 作者:晏根貴

  張正元是湖南省名老中醫,從醫40余載,醫術精湛,勤求古訓,博采眾方,對臨床各科疾病均有研究,擅治脾胃系疾病,尤其嫻熟于運用經方辨治痞證,效如桴鼓,他主導研制的“胃愈膠囊”對治療腸易激綜合征及各類型結腸炎療效甚佳。筆者有幸跟師學習,耳濡目染,獲益良多,現將張正元治療痞證的經驗整理如下。

  何為痞滿

  痞證是指自覺心下痞塞,胸膈脹滿,觸之無形,按之柔軟,壓之無痛為主要癥狀的病證。病名最初見于《黃帝內經》,有多種不同的描述,如否、痞、痞滿、痞塞等。而《傷寒論》中對痞證的病因病機、病理變化、證候特征以及證治方藥做了詳細的論述,形成了較為完整的理論體系,為后世臨床辨治痞證奠定了基礎。

  經方辨治痞滿

  張仲景對于痞滿的辨治如下。

  一者因脾胃虛弱,經誤下之后,邪熱內陷所致,治以寒熱平調,消痞散結,處方半夏瀉心湯。《傷寒論》第149條云:“若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與也,半夏瀉心湯主之。”方中半夏散結消痞、降逆止嘔,為君藥;干姜溫中散邪,黃芩、黃連苦寒,邪熱消痞,故為臣藥;人參、大棗甘溫益氣,補脾氣,為佐藥;甘草調和諸藥,為使藥。

  二者因傷寒汗后,胃陽虛弱,而水飲內停所致者,治以和胃消痞,散結除水,處方生姜瀉心湯。第157條載:“傷寒,汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,脅下有水氣,腹中雷鳴下利者,生姜瀉心湯主之。”方中生姜、半夏散脅下之水氣,人參、大棗補中州之土虛,干姜、甘草以溫里寒,黃芩、黃連以瀉痞熱。《醫宗金鑒》云:“備乎虛、水、寒、熱之治,胃中不和下利之痞,未有不愈者也。”

  三者因多次誤下,致脾胃虛損,而胃虛氣逆而致者,治以益氣和胃,消痞止嘔,處方甘草瀉心湯。第166條載:“傷寒中風,醫反下之,其人下利日數十行,谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔,心煩不得安。醫見心下痞,謂病不盡,復下之,其痞益甚。此非結熱,但以胃中虛,客氣上逆,故使硬也。甘草瀉心湯主之。”本方即半夏瀉心湯加重甘草用量而成。重用炙甘草為君,以期調理下利不止與客氣上逆,且甘草善補中焦之虛,既能緩急止痛,又能緩其病勢,余藥仍和胃消痞。

  以上三者皆因中焦脾胃功能受損,斡旋失司,樞機不利,升降紊亂,致使寒熱錯雜于中焦,氣機痞塞,從而出現心下痞證。黃元御《四圣心源》云:“瀉屬脾,宜升胃;吐屬胃,宜醒脾。”故法當治中以培升降之用,使中氣調和,脾胃健運,中焦斡旋功能恢復,五臟六腑方能各司其能,清升濁降,井然有序。

  四者因無形之熱邪壅塞于心下所致,治以瀉熱除痞,處方大黃黃連瀉心湯。第154條載:“心下痞,按之濡,其脈關上浮者,大黃黃連瀉心湯主之。”方中大黃、黃連苦寒,以導瀉心下之虛熱。但以麻沸湯漬服者,取其氣薄而泄虛熱。

  五者因胃虛痰阻氣逆而作痞,治以和胃降逆,下氣消痞,處方旋覆代赭湯。第161條載:傷寒發汗,若吐,若下解后,心下痞硬,噫氣不除者,旋覆代赭湯主之。”方中旋覆花有降氣止噫,祛痰之功,代赭石甘寒質重,功善鎮氣逆,開胸膈、墜痰涎,止嘔吐,二藥配伍,既能降氣止噫,又可散水氣,化痰,為方中之君藥。半夏祛痰降逆,散結消痞,配合生姜則降逆止嘔之功更著,二藥相伍更增強主藥降逆化痰止呃作用,故為臣藥。用人參、大棗、炙甘草以補脾益氣,使中氣健運,濕化痰消,痰消氣順,氣順則噫氣止,痞硬除,為治本之意也,共為佐藥。炙甘草調和諸藥為使。諸藥合用,共奏降逆化痰,益氣和胃之功。張正元每診治反流性食管炎、膽汁反流性胃炎屬此證者,多用此方加減,往往應手而愈,療效奇佳。

  六者因陽虛于外,熱結于胃而致,治以溫經回陽,泄熱消痞,處方附子瀉心湯。第155條載:“心下痞,而復惡寒汗出者,附子瀉心湯主之。”方中附子溫經扶陽,以治肌表之惡寒;大黃、黃連,黃芩之苦寒,以麻沸湯浸漬,取其味薄氣輕,清瀉上部之邪熱,以治胸部之痞結。

  臨床驗案

  顏某,女,73歲。以“反復胃脘部脹悶不適11月余”于2019年2月11日就診。現證見:脘腹痞悶,壓之不痛,腹脹,噯氣欲嘔,納呆,氣短,畏寒肢冷,大便干結,舌質淡紅苔白膩脈弦。西醫診斷為:

  1.十二指腸球部潰瘍2.非萎縮性胃炎3.慢性膽囊炎4.多發性腔梗。中醫診斷:痞證氣虛寒熱互結。治法:寒熱平調,消痞散結,益氣和胃。方以半夏瀉心湯加減。

  處方:黃連6克,吳茱萸2克,干姜10克,枳實15克,海螵蛸20克,黨參15克,瓜蔞仁30克,雞內金15克,法夏10克,厚樸15克,砂仁10克。七劑,水煎服,日一劑,日三服。

  2019年2月18日復診。訴上癥大減,精神轉佳,食量增加,大便通暢,但訴呃逆時作,夜寐欠佳,舌質淡紅薄膩脈沉弦。繼予上方加旋覆花20克,代赭石20克,蘇梗10克,夜交藤30克。

  患者近日復診,述諸癥基本消失。

  按:《傷寒論·辨太陽病脈證并治》曰:“但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”本案患者老年女性,因飲食、起居不慎誤傷中焦脾胃,脾胃居中焦,為陰陽升降之樞紐,中氣虛弱,寒熱錯雜,發為痞證,故有脘腹痞悶,食后尤甚,納呆,氣短等不適。脾氣主升,肝氣主降,升降失常,故有欲嘔之象,熱結腸府而致腹中氣滯不暢,故有腹脹,便秘。張正元觀其脈證,謹守本虛標實之病機,辨證為氣虛寒熱互結,并隨證治之,處予半夏瀉心湯加減。方中半夏散結消痞、降逆止嘔,故為君藥;干姜溫中散邪,左金丸瀉肝降逆,行濕,開痞結為臣藥;黨參甘溫益氣,補脾氣,枳實行氣消痞,厚樸重用寬中除滿,砂仁醒脾開胃,海螵蛸制酸護胃以促潰瘍愈合,雞內金健胃消食,瓜蔞仁既可寬胸散結,又可潤腸通便,以上共為佐藥。全方共奏瀉熱和中,消痞散結,益氣和胃之功。患者服藥七劑后以上諸癥大減,初治收功,但“冰凍三尺非一日之寒”。張正元認為患者年老,脾胃素虛,然“脾為生痰之源,后天之本”,雖服上藥痞滿等癥有所緩解,但仍訴呃逆時作,夜寐欠佳等不適,此乃胃虛痰阻氣逆之證。故治療在原方基礎上加旋覆花、代赭石各20克以“開胃氣,止嘔逆,除噫氣”,蘇梗10克以理氣寬中,夜交藤30克以助安神之效。其言療脾胃之病絕非一法單方可為,亦非三五日可收全功,而須謹遵病機,觀其脈證,知犯何逆,而隨證治之。

  縱觀張正元治療該病的整個過程,觀脈證,辨病機,遵古方而求變通。他認為痞滿發病不離脾胃,實乃中焦氣機不利,脾胃升降失職而發,誠如《諸病源候論》所云:“脾者,臟也;胃者,腑也。脾胃二氣,相為表里。胃受谷而脾磨之,二氣平調,則谷化而能食。若虛實不等,水谷不消,故令腹內虛脹,或泄,不能飲食,所以謂之脾胃氣不和不能飲食也。”脾胃同處中焦,為氣機升降之樞紐,脾主運化,胃主受納、腐熟,若中焦氣機不利,脾胃升降失職,則脾胃納運失常,故而發病。本病病位雖在脾胃,以脾胃虧虛為本,但因“脾脈者,土也,孤臟以灌四旁者也”,故其發病可及五臟六腑,且與肝關系最為密切。《血證論·臟腑病機論》云:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木氣以疏泄之,而水谷乃化,設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲濕中滿之證,在所不免。”因此本病變化的核心實為脾、胃、肝三家。《素問·臟氣法時論》云:“脾苦濕,急食苦以燥之;脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補之。”葉天士亦云:“納食主胃,運化主脾。脾宜升則健,胃宜降則和。太陰濕土,得陽始運。陽明陽土,得陰自安。以脾喜剛燥,胃喜柔潤也”。張正元循經典之理,治療時不離脾胃升降相宜,燥濕相濟之屬性,謹遵病機變化,用藥注意升降配合,燥濕同調。

  《內外傷辨惑論》云:“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位。”陰火實質為氣虛發熱。《脾胃論·脾胃勝衰論》云:“瀉陰火以諸風藥,升發陽氣以滋肝膽之用,是令陽氣升,上出于陰分,末用辛甘溫藥,接其升藥,使大發散于陽分,而令走九竅也。” 張正元注重運用黨參、黃芪、防風辛甘升浮,使氣源不斷,則陰火得泄。

  另外,張正元善用黃連、黃芩等苦寒沉降,清熱燥濕之藥。《醫學啟源》曰:“黃連,氣寒味苦,瀉心火,除脾胃中濕熱,治煩躁惡心,郁熱在中焦,兀兀欲吐,心下痞滿必用藥也。”《本草求真》記載:“黃芩之退熱,乃寒能勝熱,折火之本也。”辛甘之品與苦寒之物配伍:一則順應脾胃生理,調節脾胃升清降濁之功,以達升降相宜之效;二則顯瀉陰火于益氣升陽之妙。(晏根貴 湖南省岳陽市中醫醫院)

  (注:文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。)

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